１．温かい飲食物が好きである．

yes no

　２．冷たい飲食物が好きである．

yes no

　３．枝毛が多い．

yes no

　４．頭が重く，めまいを起こしやすい．

yes no

　５．目のかすみや疲れ目の症状がある．

yes no

　６．のどが腫れて，痛みやすい．

yes no

　７．口が苦く，胸やけする．

yes no

　８．顔や手足がむくみやすい．

yes no

　９．肩がこりやすい．

yes no

１０．吹き出物ができやすい．

yes no

１１．皮膚がカサカサしている．

yes no

１２．青アザができやすい．

yes no

１３．下痢しやすい，または軟便傾向にある．

yes no

１４．便がコロコロして硬い．

yes no

１５．腹が張って，ガスが出やすい．

yes no

１６．イライラすることが多い．

yes no

１７．不安になりやすい．

yes no

１８．朝起きにくく，寝坊しやすい．

yes no

１９．クーラーにあたるのが嫌い．

yes no

２０．重い外傷や手術・出産をしたことがある．

yes no